Opinion | Pourquoi les hôpitaux à but non lucratif sont-ils si rentables?


« Alors, combien d’argent gagnez-vous si je fais ce test que vous commandez pour moi? » C’est une question que j’entends souvent de mes patients, et elle est souvent suivie d’une variante de «Je pensais que les hôpitaux étaient censés être à but non lucratif.»

Les patients sont naturellement confus. Ils voient les hôpitaux se consolider et créer de vastes empires médicaux avec des campagnes de marketing sophistiquées et des fouilles élégantes qui ressemblent à des hôtels de luxe. Et puis il y avait la pépite qui a fait la une d’une étude des affaires de la santé selon laquelle sept des 10 hôpitaux les plus rentables d’Amérique sont des hôpitaux à but non lucratif.

Les hôpitaux se répartissent en trois catégories financières. Deux sont faciles à comprendre: il existe des hôpitaux entièrement privés qui fonctionnent principalement comme n’importe quelle autre entreprise, responsables devant les actionnaires et les investisseurs. Et il y a des hôpitaux publics, qui appartiennent à l’État ou aux gouvernements locaux et ont l’obligation de prendre soin des populations mal desservies. Et puis il y a les hôpitaux «privés à but non lucratif», qui comprennent plus de la moitié de nos hôpitaux.

Presque tous les hôpitaux les plus prestigieux du pays sont à but non lucratif. Ce sont les hauts lieux médicaux qui nous viennent à l’esprit lorsque nous pensons au meilleur de la médecine américaine – Mayo Clinic, Cleveland Clinic, Johns Hopkins, Mass General.

L’étiquette à but non lucratif vient du fait qu’ils sont exonérés des taxes fédérales et locales (y compris généralement l’impôt foncier, la taxe sur les salaires et la taxe de vente) en échange de fournir un certain «avantage communautaire».

Les hôpitaux à but non lucratif trouvent leur origine dans les hôpitaux caritatifs du début des années 1900, mais au cours du siècle dernier, ils ont progressivement abandonné ce modèle. Maintenant, leur croissance explosive a de nombreuses interrogations – avec raison – sur la façon dont nous définissons «à but non lucratif» et quelle sorte de responsabilité ces hôpitaux ont envers les communautés qui fournissent cette dispense financière.

Il est temps de repenser le concept des hôpitaux à but non lucratif. L’exonération fiscale est un cadeau offert par la communauté et doit être traitée comme telle. Le bénéfice communautaire des hôpitaux devrait être défini plus explicitement en termes de bénéfices médicaux tangibles pour les résidents locaux.

Il n’est pas vraiment surprenant que les hôpitaux à but non lucratif soient souvent plus rentables que les hôpitaux à but lucratif. Si une entreprise privée n’a pas à payer d’impôts, sa marge bénéficiaire sera plus élevée. De plus, comme les hôpitaux à but non lucratif sont définis comme des institutions caritatives, ils peuvent bénéficier de contributions non imposables de donateurs et d’obligations non imposables pour des projets d’immobilisations, choses dont les hôpitaux à but lucratif ne peuvent pas profiter.

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La vraie question qui entoure les hôpitaux à but non lucratif est de savoir si les avantages pour la communauté correspondent à ce que les contribuables donnent à ces hôpitaux sous la forme d’un statut d’exonération fiscale.

Sur papier, le La valeur moyenne des avantages communautaires pour tous les organismes sans but lucratif équivaut à peu près à la valeur de l’exonération fiscale, mais il existe d’énormes variations d’un hôpital à l’autre, nombre d’entre elles étant insuffisantes. Il y a également un désaccord intense sur la façon dont ces avantages pour la communauté sont calculés et s’ils servent réellement la communauté en question.

Les soins de bienfaisance sont ce à quoi la plupart des gens pensent en matière de bienfaits pour la communauté, et avant 1969, c’était l’obligation légale pour les hôpitaux de se qualifier pour le statut d’exonération fiscale. Cette année-là, le code des impôts a été modifié pour permettre à un large éventail de dépenses de se qualifier comme avantage communautaire. Les soins de bienfaisance sont devenus facultatifs et il a été laissé aux hôpitaux de décider comment rembourser cette dette. Les hôpitaux pourraient même déclarer que l’acceptation de l’assurance Medicaid était un avantage communautaire et radier la différence entre le paiement Medicaid et leurs propres calculs de coûts.

Une analyse de Politico a révélé que depuis la mise en œuvre complète de l’extension de la couverture de la loi sur les soins abordables, qui a amené des millions de clients payants supplémentaires sur le terrain, les revenus des sept premiers hôpitaux à but non lucratif (selon le classement US News & World Report) ont augmenté de 15%, tandis que les soins de bienfaisance – l’aspect le plus tangible des avantages pour la communauté – ont diminué de 35%.

Les communautés sont souvent en conflit au sujet des hôpitaux à but non lucratif en leur sein. Beaucoup de ces institutions sont d’énormes employeurs – parfois le plus gros employeur de la ville – mais les avantages économiques ne se répercutent pas toujours dans les quartiers immédiats. Il n’est pas rare de voir un contraste saisissant entre ces campus étincelants et les quartiers défavorisés dans lesquels ils sont situés.

Dans certaines collectivités, les hôpitaux sans but lucratif sont des institutions bien-aimées qui ont des antécédents de soins à des générations de familles. Dans d’autres communautés, les sommes d’argent consacrées aux expansions somptueuses, à la publicité agressive et à la rémunération des cadres éblouissante sont une source d’irritation.

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Le forfait moyen du directeur général dans les hôpitaux à but non lucratif vaut 3,5 millions de dollars par an. (Selon la réglementation I.R.S., les bénéfices des hôpitaux à but non lucratif ne sont censés profiter à personne.) De 2005 à 2015, la rémunération moyenne du directeur général dans les hôpitaux à but non lucratif a augmenté de 93%. Au cours de cette même période, les pédiatres ont vu leur salaire augmenter de 15%. Les infirmières ont obtenu 3%.

Un certain nombre de communautés qui pensent que les hôpitaux à but non lucratif prennent plus qu’elles ne donnent en retour ont commencé à poursuivre. L’Université de Pittsburgh Medical Center a repoussé un procès du maire de la ville pour révoquer son statut d’exonération fiscale. Il fait face à un autre du procureur général de Pennsylvanie, alléguant que le centre médical, évalué à 20 milliards de dollars, « ne remplit pas ses obligations en tant qu’organisme de bienfaisance public ».

L’hôpital Morristown, dans le New Jersey, a perdu la majeure partie de son exonération d’impôt foncier parce qu’il se révélait se comporter comme une institution à but lucratif. Le juge dans l’affaire a écrit que si tous les hôpitaux à but non lucratif fonctionnaient comme cela, alors «les hôpitaux à but non lucratif modernes sont essentiellement des fictions légales».

Il est important de reconnaître l’extrême variance de la situation financière des hôpitaux. De nombreux hôpitaux à but non lucratif, en particulier dans les zones rurales, éprouvent de grandes difficultés; de nombreux hôpitaux ruraux ont fermé leurs portes – et des centaines d’autres vacillent – ce qui a entraîné une hausse des taux de mortalité locaux. À l’autre extrémité se trouvent les hôpitaux qui réalisent plusieurs milliers de dollars de bénéfices par patient.

Les hôpitaux à but non lucratif les plus rentables ont tendance à faire partie d’énormes systèmes de soins de santé. Les consolidations sont l’une des forces motrices derrière les bénéfices énormes, car les hôpitaux monopolistiques sont connus pour facturer plus que les hôpitaux non monopolistiques.

Ces institutions très rentables devraient-elles être exemptées des taxes qui paient les routes locales, les services de police, la protection contre les incendies et les services 911? Les résidents locaux devraient-ils payer la collecte des ordures pour les institutions qui peuvent se permettre des salaires de plusieurs millions de dollars pour les cadres supérieurs?

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L’exonération fiscale doit être redéfinie. Les projets à faible impact tels que les salons de la santé communautaire qui fonctionnent davantage comme le marketing ne devraient pas être autorisés dans le calcul. Les choses qui profitent principalement à l’institution ne devraient pas non plus, comme la formation du personnel.

De plus, les hôpitaux ne devraient pas être autorisés à déclarer les «pertes» de Medicaid comme un avantage communautaire. S’il est vrai que Medicaid paie généralement moins que les compagnies d’assurance privées, Medicaid joue un rôle crucial pour les marchés d’assurance privés en agissant comme un pool à haut risque pour les patients souffrant de maladies graves et d’invalidité. Les hôpitaux bénéficient grandement de cet arrangement financé par les contribuables. Ces grands centres médicaux acceptent également avec enthousiasme l’argent des contribuables pour la recherche, quelque chose qui redonne de l’image et renforce leur classement. Cet enthousiasme doit être mandaté pour s’étendre aux patients Medicaid et à la valeur nominale de leur assurance.

Les leurs. stipule que les hôpitaux caritatifs «doivent être organisés et exploités exclusivement à des fins spécifiques d’exonération fiscale». Ainsi, les soins de bienfaisance devraient être au premier plan. Les dépenses consacrées aux déterminants sociaux de la santé peuvent également être un avantage communautaire légitime, mais la communauté qui paie l’allégement fiscal doit avoir un mot à dire sur la façon dont cet argent est dépensé, plutôt que de le laisser uniquement à l’hôpital.

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